В своей практике я выделяю группы пациенток, которые требуют особого подхода к проведению циклов ЭКО. Это группы так называемых «трудных» пациенток.
Не секрет, что наилучших результатов программ ЭКО можно добиться у пациенток моложе 35 лет с трубным фактором бесплодия (непроходимость/затрудненная проходимость или отсутствие маточных труб после их удаления по поводу гидросальпингса/внематочной берменности) при отсутствии мужского фактора. Сложности в плане снижения эффективности программ ЭКО возникают у пациенток позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) и при бесплодии, ассоциированном с некоторыми гинекологическими заболеваниями. Таких пациенток можно разделить на группы:
- с прогнозом «бедного» или слабого ответа яичников на овариальную стимуляцию (получение менее 3 яйцеклеток в протоколе ЭКО, синдром пустых фолликулов, получение незрелых яйцеклеток)
- поздний репродуктивный период;
- сниженный овариальный резерв в раннем (моложе 35 лет) и позднем репродуктивном возрасте;
- с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) с поражением яичников, труб, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки;
- с миомой матки;
- с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Согласно критериям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE))*, «бедный» ответ яичников можно предположить при сочетании 2 из 3 следующих параметров:
- возраст женщины старше 40 лет (или операции на яичниках, химио-, лучевая терапия и др.),
- предыдущий эпизод слабого ответа яичников (получение 3 и менее яйцеклеток),
- количество антральных фолликулов (КАФ) в обоих яичниках по УЗИ менее 5 и/или уровень антимюллерового гормона (АМГ) менее 0,5–1,1 нг/мл.
Однако группа пациенток с прогнозом «бедного» ответа далеко неоднородна по возрасту, причинам «бедного» ответа и характеру самого ответа. Поэтому с целью индивидуализации лечебных мероприятий ряд исследователей (Poseidon Group)**предложили выделить 4 группы пациенток с прогнозом «слабого» ответа яичников на овариальную стимуляцию в зависимости от возраста и показателей овариального резерва (табл.), а также предложили индивидуальную тактику для каждой группы.
| Критерии | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | Группа 4 | ||
| Возраст (лет) | < 35 | >= 35 | < 35 | >= 35 | ||
| Показатели овариального резерва | КАФ > 5 АМГ >1,2 нг/мл | КАФ > 5 АМГ >1,2 нг/мл | КАФ < 5 АМГ <1,2 нг/мл | КАФ < 5 АМГ<1,2 нг/мл | ||
| Подгруппы пациенток | 1а | 1б | 2а | 2б | - | - |
| Количество полученных ооцитов при стандартной стимуляции | До 4 | 4-9 | До 4 | 4-9 | - | - |
Табл. Группы пациенток с прогнозом «бедного» ответа на стимуляцию в программах ЭКО
Внимание, вопрос! К какой группе относитесь Вы?
У пациенток с ожидаемым сниженным ответом яичников на стимуляцию (группы 2а, 2б и 4) возможно использовать как длинных, так и коротких протоколов. Причем оптимально сочетать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) с первого дня стимуляции, в виде препарата Перговерис (рекомбинантный), или Мериоферт, Хумог – человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ).
Очень часто (особенно в группе 4) я использую вариант программы ЭКО в естественном цикле, модифицированный протокол в естественном цикле («канадский» протокол), «мягкие» протоколы (циклы малой стимуляции), например, «японский» протокол. Все эти протоколы, а также протоколы двойной стимуляции можно использовать для накопления яйцеклеток и эмбрионов с обязательным проведением преимплантационного генетического тестирования (ПГТ). Перенос эмбриона у таких пациенток обычно провожу на фоне циклической гормональной терапии. Накопительные программы есть смысл проводить до 40 лет, когда для получения одной эуплоидной бластоцисты (здорового эмриона) необходимо получить 10-15 ооцитов, а не 20-25 (как в 42–44 года).
В группах 1а, 1б и в группе 3 использую длинные протоколы и короткие протоколы с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГн-РГ), при этом выбираю достаточно высокую стартовую дозу препарата (до 300 МЕ). В 3-й группе пациенток, а также у пациенток с прогнозом «бедного» ответа после оперативного вмешательства на яичниках, лучше проводить накопительные программы с созданием банка криоконсервированных эмбрионов и последующим переносом эмбрионов на фоне циклической гормональной терапии.
В следующей статье поделюсь опытом ведения пациенток с миомой матки, эндометриозом, СПКЯ
*Ferraretti A., La Marca A., Fauser B. C. J. M., Tarlatzis B., Nargund G., Gianaroli L. & ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Human reproduction. 2011. 26 (7), 1616–1624.
**Poseidon Group, Alviggi C., Andersen C. Y., Buehler K., Conforti A., De Placido G., Esteves S. C., Ubaldi F. M. A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept // Fertility and sterility. 2016. 105 (6), 1452–1453.
Если вы планируете беременность или готовитесь к ЭКО, запишитесь ко мне на прием по тел. кол-центра 8-800-700-70-01 или через приложение Мать и дитя со скидкой 5%.
