Вчера на приёме пациентка задала мне вопрос, который возникает у каждой женщины, прошедшей или планирующей протокол ЭКО: «После стимуляции у меня уменьшится количество яйцеклеток?» Я нарисовала яичники и объяснила ей как расходуется запас яйцеклеток.
И решила развернуто ответить здесь.
Важно разделить три понятия, которые часто смешивают:
1) овариальный резерв (запас яйцеклеток в яичнике),
2) текущая функциональная активность яичника (яйцеклетки “в работе” прямо сейчас, в данном менструальном цикле) – те самые растущие фолликулы, которые мы видим на УЗИ,
3) уровень антимюллерова гормона - АМГ (как мы эту активность косвенно измеряем); также учитываем уровень ФСГ, возраст, характер менструального цикла, анамнез (операции на яичниках, к примеру).
Что такое овариальный резерв?
Овариальный резерв — это пул примордиальных фолликулов, то есть “спящих”, заложенных у женщины ещё до рождения. Напомню, что яйцеклетки «живут» в фолликулах. Этот запас не пополняется. С возрастом он закономерно уменьшается: часть фолликулов начинает расти, а большая часть погибает.
Важно: резерв — это не количество фолликулов, которое врач видит на УЗИ в одном цикле. УЗИ показывает антральные фолликулы (обычно 2–10 мм), то есть лишь небольшую “активную” часть яичников.
Как фолликулы “расходуются” в обычной жизни?
Ежедневно небольшая доля примордиальных фолликулов вступает в процесс роста (рекрутируется). Дальше, в каждом цикле, формируется когорта растущих фолликулов. Но до овуляции в естественном цикле обычно доходит только один — доминантный фолликул.
Остальные фолликулы этой когорты чаще всего проходят атрезию — прекращают развитие и подвергаются запрограммированной гибели. Это не “патология” и не следствие стресса или образа жизни в моменте, а базовый механизм репродуктивной физиологии.
Ключевая мысль: в течение жизни женщина теряет фолликулы не только через овуляции. Основные потери происходят именно за счёт атрезии.
Что происходит во время стимуляции в протоколе ЭКО?
Стимуляция (обычно препаратами ФСГ или комбинациями гонадотропинов) не “вытаскивает” из яичника дополнительные фолликулы сверх физиологического рекрутирования. Препараты действует на фолликулы, которые уже начали рост в этом цикле, но без поддержки не смогли бы продолжить развитие и погибли бы.
Проще говоря, в естественном цикле “выживает” один доминантный фолликул, а при стимуляции мы повышаем вероятность того, чтобы выжило и дозрело больше фолликулов из той же когорты.
Поэтому корректная формулировка такая: стимуляция “доращивает” фолликулы, которые в этом цикле могли бы погибнуть, а не “уменьшает” резерв.
Уменьшает ли стимуляция овариальный резерв?
В современной репродуктологии нет убедительных доказанных данных, что проведённые стимуляции ускоряют истощение примордиального пула фолликулов. Снижение резерва определяется прежде всего возрастом и индивидуальными факторами (генетика, перенесённые операции на яичниках, эндометриоз, воспалительные заболевания, токсические воздействия, химио- и лучевая терапия).
Психологически миф понятен: после стимуляции яичники могут временно увеличиваться, ощущается тяжесть, на УЗИ “много фолликулов”, затем всё возвращается к исходному состоянию. Это выглядит как интенсивная работа органа. Но интенсивность одного цикла не равна ускоренному “сгоранию” главного запаса.
Почему после стимуляции иногда “падает” АМГ?
АМГ вырабатывается главным образом гранулёзными клетками малых растущих фолликулов размером примерно 2–8 мм. То есть АМГ отражает количество “малых активных” фолликулов, а не общий примордиальный резерв.
После стимуляции и пункции пациентки иногда сдают АМГ и получает цифру ниже привычной. Как это объяснить?
1) Временное изменение структуры фолликулярного пула: после цикла стимуляции соотношение малых фолликулов может кратковременно меняться.
2) Вариабельность анализа: разные тест-системы и лаборатории дают разные значения; АМГ чувствителен к методике.
3) Фоновые гормональные влияния: недавняя стимуляция, поддержка лютеиновой фазы, беременность/биохимическая беременность, отмена препаратов могут смещать показатели.
Практическое правило: оценивать АМГ лучше в “спокойном” периоде и в динамике, в одной лаборатории, и обязательно вместе с УЗИ-показателями (количество антральных фолликулов).
Таким образом, стимуляция в ЭКО не является механизмом, который уменьшает овариальный резерв. Это возможность получить больше зрелых ооцитов из фолликулов, которые уже вступили в рост и в обычном цикле преимущественно погибли бы. АМГ может временно снижаться после стимуляции, но это не равно “резерв уменьшился навсегда”.
Частые вопросы
- Как влияют возраст и стимуляция на запас яйцеклеток?
Возраст — ключевой фактор, который влияет на количество и на качество ооцитов (в том числе на риск хромосомных аномалий у плода). Стимуляция не “омолаживает” яйцеклетки, она лишь помогает получить их больше в рамках текущих возможностей яичника. - Сколько стимуляций можно проводить?
Универсального числа нет. Решение зависит от ответа яичников, самочувствия женщины, рисков (например, СГЯ), вашей цели (получить эмбрионы “для запаса”, достичь беременности), а также от времени: иногда важнее не “сколько можно стимуляций?”, а “сколько разумно провести?” при снижающемся резерве и возрасте. - Если делать ЭКО много раз — резерв закончится быстрее?
Повторные циклы ЭКО сами по себе не считаются причиной ускоренного истощения резерва. Но нужно помнить: если резерв исходно снижен, то каждая попытка отражает реальность этого снижения, а не вызывает его. Кроме того, время между попытками — это время, когда возрастные изменения продолжаются независимо от лечения. Поэтому стратегия “много лет пробовать без плана” обычно хуже, чем стратегия с понятной целью и сроками (например: получить определённое число эмбрионов, рассмотреть криоконсервацию, обсудить ПГТ-А по показаниям).
В следующей статье напишу, как правильно мониторировать запас яйцеклеток, когда сдавать АМГ, как интерпретировать КАФ, почему важен ФСГ в динамике?
Подпишитесь на обновления
С любовью и заботой о вашем репродуктивном здоровье, врач репродуктолог, к.м.н., Маргарита Владимировна Денисенко
Записаться ко мне на прием можно по тел. кол-центра 8-800-700-70-01 или через приложение Мать и дитя со скидкой 5%.
