Недавно ко мне на первичный прием обратилась пациентка 28 лет. Менструации с 14 лет, обильные, частые и длительные, так называемые аномальные маточные кровотечения (АМК). Стоит пояснить, что этот термин включает в себя менструации, которые приходят чаще, чем через 21 день и длятся более, чем 7 дней. Пациентка с 10 до 20 лет профессионально занималась волейболом. С подросткового возраста получала гемостатическую терапию и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с лечебной целью. В репродуктивном возрасте при отмене КОК менструации также были длительными и частыми, однако при приеме КОК стали возникать функциональные кисты яичников. Во время приема при проведении УЗИ органов малого таза я обнаружила функциональные кисты обоих яичников 2,0 см и 1,2 см. на фоне приема КОК (этинилэстрадиол+дроспиренон). Пациентка ранее сдавала антимюллеров гормон (АМГ) на фоне приёма КОК, он оказался 0,5 нг/мл. И это один из вопросов, волновавших ее. Действительно ли у нее снижен АМГ? И второй вопрос, как бороться с кистами? Беременность пациентка в ближайшие 3 года не планировала.
Немного теории для понимания ответов на эти вопросы
АМК (аномальные маточные кровотечения) — как я уже упомянула, это любые кровянистые выделения из матки, которые отличаются от привычной менструации по объёму, длительности или регулярности. Важно: АМК — это не диагноз “сам по себе”, а симптом, то есть проявление. Задача врача — понять причину в конкретном возрасте и подобрать лечение так, чтобы одновременно сохранить здоровье, качество жизни и репродуктивные планы.
Как проявляются АМК?
На практике пациентки чаще описывают одно или несколько состояний:
1) Обильные менструальные кровотечения: прокладки/тампоны приходится менять очень часто, есть крупные сгустки, менструации мешают обычной жизни.
2) Длительные кровянистые выделения: менструация “не заканчивается” или длится больше 7 дней.
3) Частые менструации: цикл короче 21 дня.
4) Нерегулярные кровотечения: “то есть, то нет”, мажущие выделения между менструациями.
5) Кровотечения после полового контакта или на фоне приёма гормональных препаратов.
Любой вариант АМК, особенно если он сопровождается слабостью, головокружением, одышкой при нагрузке, выпадением волос, ломкостью ногтей, снижением работоспособности, часто ведёт к железодефициту и анемии.Поэтому при АМК всегда оценивают не только гинекологическую причину, но и уровень ферритина/сывороточного железа и гемоглобин.
АМК в подростковом возрасте
В первые 1–3 года после менархе (первой менструации) цикл часто нерегулярный. Наиболее распространенная причина АМК у подростков — ановуляторные циклы на фоне незрелости системы “гипоталамус–гипофиз–яичники”. Простыми словами: гормональная ось только “настраивается”, овуляция ещё непостоянна, эндометрий может разрастаться неравномерно и отторгаться “рывками”, что и даёт обильные/длительные кровотечения.
Однако на подростковые АМК нельзя смотреть как на “норму возраста” без обследования, потому что есть причины, которые важно не пропустить.
1) Нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда) — особенно если кровотечения с самого начала были очень обильными.
2) Дефицит массы тела, выраженные спортивные нагрузки, стресс, нарушения питания.
3) Заболевания щитовидной железы.
4) Воспалительные процессы, реже — структурные причины (полипы слизистой матки, например).
Спорт и менструальный цикл
Интенсивные тренировки сами по себе чаще ассоциируются с редкими менструациями или их отсутствием (по-научному, функциональная гипоталамическая аменорея) — но у части девушек на фоне колебаний веса, стресса, режима питания и “гормональной нестабильности” возможны и эпизоды АМК. Поэтому в подростковом возрасте всегда важно оценивать весь контекст: рост/вес, питание, нагрузку, уровень стресса, наличие дефицитов.
АМК в репродуктивном возрасте: спектр причин шире
В 20–40 лет причин АМК становится больше, и подход строится по принципу: исключить опасное, найти источник, подобрать терапию с учетом репродуктивных планов.
- Основные группы причин
Овуляторная дисфункция (гормональные причины)
Это могут быть ановуляторные циклы, синдром поликистозных яичников, стрессовые факторы, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия. Часто дают нерегулярность, задержки, а затем “прорывные” кровотечения. - Структурные причины (то, что можно “увидеть”)
Миомы, полипы эндометрия, аденомиоз, гиперплазия эндометрия. Для них типичны обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения, боли. - Ятрогенные причины (связанные с приемом препаратов)
Кровянистые выделения могут появляться на фоне гормональной контрацепции, при нерегулярном приёме таблеток, при переходе на другой препарат, на фоне антикоагулянтов. - Беременность и её осложнения
Любое АМК у женщины репродуктивного возраста требует исключить беременность (даже если “это невозможно”). - Редко, но важно исключить
Предраковые изменения и рак эндометрия (обычно при дополнительных факторах риска), заболевания шейки матки.
Про кровотечения поговорили, теперь обсудим антимюллеров гормон
Ключевой комментарий: приём КОК может снижать уровень АМГ и влиять на количество антральных фолликулов (КАФ) в яичниках во время ультразвукового исследования. Поэтому АМГ на фоне приема гормональных препаратов не является полностью достоверной оценкой овариального резерва. Если нужна оценка резерва для планирования беременности или тактики лечения, то необходимо сдать АМГ и оценить КАФ повторно в “спокойном” периоде, обычно в следующем цикле или через цикл после отмены препарата.
Почему функциональные кисты яичников могут сочетаться с АМК?
Функциональные кисты чаще отражают дисбаланс овуляции: фолликул вырос, но не лопнул (не овулировал), или сформировалось кистозное желтое тело. На этом фоне эндометрий может получать “неровную” гормональную поддержку, что может быть причиной задержки менструации, затем длительных или обильных кровотечений, мажущих выделений.
Какое обследование необходимо при АМК?
Цель — не просто “остановить кровотечение”, а понять причину и предупредить повторы (рецидивы).
1) Оценка степени кровопотери и запаса железа: общий анализ крови, ферритин (часто ключевой), коагулограмма.
2) Исключение беременности в репродуктивном возрасте.
3) УЗИ органов малого таза с оценкой толщины эндометрия.
4) ТТГ, пролактин, мазки/осмотр шейки матки.
5) В некоторых случаях гистероскопия (в репродуктивном возрасте).
Какое лечение?
1) Гемостатическая терапия при остром эпизоде (когда нужно быстро уменьшить кровопотерю).
2) Гормональная терапия для контроля цикла и профилактики повторных эпизодов (КОК, гестагены, иногда другие схемы — выбор зависит от задачи и анамнеза).
3) Коррекция дефицита железа для нормального самочувствия.
4) Лечение причины: удаление полипа, коррекция эндокринных нарушений, и пр.
Когда нужно обратиться к врачу незамедлительно?
1) кровотечение очень обильное (прокладка “макси” промокает за час),
2) выраженная слабость, головокружение, обморок, сердцебиение,
3) подозрение на беременность,
4) сильная боль в низу живота, температура.
Планово, но не затягивая — если:
1) АМК повторяются,
2) цикл стал короче, менструации удлинились,
3) появились межменструальные кровянистые выделения,
4) есть признаки железодефицита (гемоглобин менее 120г/л, ферритин менее 30нг/мл).
Возвращаясь к моей пациентке, с учетом ее истории, я рекомендовала закончить прием КОК по схеме и для профилактики возникновения кист и аномальных маточных кровотечений пропить гестаген (специально не пишу название) во вторую фазу цикла в течение 3-4 месяцев, кроме того, назначила инозитолы для правильного созревания фолликулов в яичниках также на 3-4 месяца. Антимюллеров гормон пересдать после окончания курса лечения, когда придет нормальная самостоятельная менструация.
С любовью и заботой о вашем репродуктивном здоровье, врач репродуктолог, к.м.н., Маргарита Владимировна Денисенко
Записаться ко мне на прием можно по тел. кол-центра 8-800-700-70-01 или через приложение Мать и дитя со скидкой 5%.
