8 октября 2022 г. на конгрессе, посвященном эндометриозу, меня поразил один из докладов гинеколога из Казахстана. Она рассказывала про эндометриому матки у 12-летней девочки. Обнаружили ее (эндометриому) случайно во время УЗИ брюшной полости и конечно потом удалали. Таких случаев у них немного, всего 4 с 2009 по 2021гг. Чаще всего у девочек эндометриоз поражает брюшину малого таза, реже яичники и нет спаечных процессов.
На конгрессе также обсуждали вопросы диагностики и лечения эндометриоза. В настоящее время пересмотрены стандарты ведения пациенток. Много говорили про генетику и эпигенетику эндометриоза. Наука не стоит на месте и когда-нибудь мы сможем выяснить конкретную причину возникновения этого заболевания и изобрести препарат для полного излечения.
Эндометриоз - хроническое заболевание, при котором происходит распространение ткани, сходной по структуре и функции со слизистой матки, за пределами полости матки. Среди врачей бытует версия, что подростки никогда не болеют эндометриозом. Однако возможность развития эндометриоза у подростков подтверждена многочисленными исследованиями. По разным данным, частота эндометриоза у девушек в возрасте 19-21 года с болезненными менструациями и хронической тазовой болью составляет от 35,5 до 70-73%. Средний возраст дебюта 15,9 года, хотя описаны случаи начала заболевания еще до первой менструации (менархе). Чаще всего к моменту установления заболевания в процесс уже вовлекались брюшина (47,6%), яичники (38%), ретроцервикальная область (23,8%). Задержка постановки диагноза с момента появления первых клинических признаков эндометриоза, к примеру, в США составляет 11,8 года; в Великобритании - 6,7 года. Эти впечатляющие цифры во многом связаны с тем, что врачи не готовы ставить диагноз «эндометриоз» в раннем возрасте. Сходные с эндометриозом поражения брюшины были выявлены у девочек до возраста менархе с половым развитием молочных желез I-III степени. Согласно Рекомендациям Канадского общества акушеров-гинекологов по эндометриозу начало телархе (рост молочных желез у девочек) можно считать той вехой, когда нужно учитывать вероятность наличия эндометриоза при имеющейся тазовой боли. Задержка с постановкой диагноза эндометриоза у подростков частично объяснятся тем, что на начальных этапах появления боли ее связывают с первичной дисменореей (болезненными менструациями) и относят к «нормальным» для подросткового периода симптомам. Только тогда, когда тазовая боль нарушает обычную ежедневную активность и учебу, она становится предметом внимания врача. Однако в 10% случаев дисменорея у подростков является вторичной и связана с другими нарушениями. При этом эндометриоз является самой частой причиной развития вторичной дисменореи в этом возрасте.
У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндометриоза (поражает в основном брюшину малого таза). При таких формах как правило возникает стойкий болевой синдром. Гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз (поражает матку) или эндометриоидные кисты яичников.
Эндометриоз может протекать бессимптомно или с клиникой «острого живота». В большой степени клиническая картина этого заболевания зависит от расположения очага, продолжительности течения болезни, характера течения болезни, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики девочки-подростка.
У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли. Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение.
Для борьбы с болью применяются такие препараты, как анальгетики (например, аспирин, парацетамол), сочетанные обезболивающие (сочетание аспирина с парацетамолом или легкие наркотические препараты, такие как кодеин), наркотические препараты (подобные морфину), а также нестероидные препараты (нурофен, вольтарен, ибупрофен и т. д.).
Гормональные препараты включают противозачаточные (КОК), прогестины.
Существуют опасения, что эстрогенный компонент в составе КОК может маскировать симптомы и способствовать прогрессированию эндометриоза вплоть до развития глубокой инвазивной формы.
Весьма обнадеживающими представляются результаты клинического исследования эффективности и безопасности диеногеста в дозе 2 мг/сут (Visanne Study to Assess Safety in Adolescents - VISADO). Препарат назначался подросткам в возрасте от 12 до 17 лет с хирургически подтвержденным эндометриозом в течение 52 нед и продемонстрировал хороший профиль эффективности (снижение боли по данным визуальной аналоговой шкалы более чем на 40%) и безопасности (снижение минеральной плотности костной ткани, которое возникло у части пациенток, имело тенденцию к восстановлению в течение 6 мес. наблюдения после окончания курса лечения). Возможно длительное использование этого препарата у девочек-подростков.
Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза: наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии, эндометриоидные кисты яичников, наружный эндометриоз, ретроцервикальный эндометриоз.
Конечно необходимо изменить общепринятые взгляды на проблему эндометриоза как «взрослой» болезни и расширить поиск маркеров, которые позволят ускорить диагностику патологического процесса у таких девочек и своевременно выбрать наиболее корректный лечебный подход.
Использованные материалы: Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Тарбая Н.О. Проблема эндометриоза у девочек-подростков (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2016;22(3):71‑76.
