Cегодня во время трансвагинальной пункции в протоколе ЭКО у моей пациентки 39 лет не оказалось яйцеклеток в левом яичнике (пунктировала 4 фолликула). Со слов пациентки финальный укол для созревания ооцитов она сделала вовремя, за 36 часов до пункции. Тем не менее, было принято решение прекратить пункцию, оставив 5 зрелых фолликулов в правом яичнике, и проверить уровень бета-ХГЧ в крови. Он оказался высоким 100мМЕд/мл. Вместе с эмбриологом решили провести повторную пункцию на сороковом часу от введения триггера овуляции. И о чудо! Получили 4 клетки из пяти фолликулов! В плане проведение преимплантационного генетического тестирования эмбрионов.
Бывает так, что в программах ЭКО, особенно ЭКО в естественном цикле созревают пустые фолликулы (без яйцеклетки). Почему так происходит? И что с этим делать? Впервые синдром пустых фолликулов описали в 1986 г. Каролина Кулам (Carolyn B. Coulam) и соавторы из Индианы. Это состояние, при котором после стимуляции яичников и тщательной аспирации фолликулов во время пункции из очевидно нормально растущих фолликулов не удается получить ооциты. Происхождение синдрома остается загадкой.
Есть два типа синдрома: истинный и ложный. Истинный синдром пустого фолликула встречается, если в день пункции фолликулов уровень β-ХГЧ в крови достаточен (триггер овуляции введён верно или был собственный пик ЛГ, который необходим для финального созревания клеточки); ложный синдром возникает реже, если β-ХГЧ низкий (менее 40 МЕ/мл) из-за неправильного введения триггера или отсутствия собственного пика ЛГ). В 2 - 5% случаев в программах ЭКО мы не получаем яйцеклетки.
Возможные причины истинного синдрома пустого фолликула:
- сниженный овариальный резерв;
- генетические дефекты, например, синдром Тёрнера (когда яичники не сформированы правильно);
- преждевременное истощение яичников;
- патологии созревания фолликулов в естественных циклах;
- дефекты в развитии и созревании самих яйцеклеток.
Ранняя гибель ооцитов при продолжающемся росте фолликулов была предложена некоторыми исследователями в качестве основного механизма синдрома пустого фолликула. Исследователи из Великобритании сообщили о случае получения кумулюсных комплексов (клеток, которые окружают и питают яйцеклетку) без ооцитов и предположили, что это может быть свидетельством ранней гибели ооцитов. Исследовали из Саудовской Аравии проанализировали функцию генов гранулезных клеток (окружающих ооцит) у 22-летней пациентки с повторяющимся синдромом пустых фолликулов и обнаружили в общей сложности 160 генов, работа которых отличалась (как минимум в два раза) по сравнению с таковыми у пациенток, у которых ооциты были получены. Они предположили, что отсутствие яйцеклеток может быть связано с активной функцией генов, ответственных за гибель клеток и уменьшением работы генов, отвечающих за здоровый рост фолликулов. В некоторых исследованиях указано, что значительная часть истинного синдрома пустых фолликулов связана со снижением работы яичников. Нарушение функции гранулезных клеток отражает изменение роста и созревания ооцитов и, следовательно, вызывает синдром пустого фолликула.
Меня часто спрашивают пациентки на приеме, видны ли клеточки на УЗИ? К сожалению, размер яйцеклеток очень мал (около 130-150мкм, как толщина полиэтиленовой пленки) и их не видно на УЗИ. Мы можем посчитать только количество растущих фолликулов, которые выглядят как черные шарики. Предположительно в каждом таком фолликуле живет яйцеклетка как в домике. Сами яйцеклетки можно увидеть под микроскопом при большом увеличении во время пункции, когда собираем жидкость из фолликула в пробирку, а вместе с этой жидкостью и клеточки.
Возникновение синдрома пустого фолликула является редким, но неприятным осложнением ЭКО, приводящим к отмене цикла. Это может вызвать значительный стресс и беспокойство как у пациентов, так и у врачей во время проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Что делать, если выросли пустые фолликулы? Исходя из причин возникновения, я выбираю дальнейшую тактику ведения. Если это истинный синдром пустого фолликула, поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет), низкий или истощенный овариальный резерв (АМГ менее 1 нг/мл), то провожу повторную попытку ЭКО в естественном цикле или ЭКО с донорскими клетками. Если ложный синдром пустого фолликула, стимулированный цикл, меняю тип препаратов в протоколе, дозу триггера для окончательного созревания яйцеклеток, удлиняю время между запуском овуляции и пункцией. А иногда назначаю пункцию повторно (если финальный укол был введён позже по какой-либо причине, например, пациентка не завела будильник и проспала, ведь часто такие уколы назначаем в вечернее или ночное время). В описанном вначале клиническом случае я решила собрать клеточки чуть позже стандартного времени, отведенного для полноценного созревания ооцитов, несмотря на верное введение триггера. И это оказалось правильным решением. Всегда очень важен индивидуальный подход.
К сожалению, на сегодняшний день нет четких критериев выявления и предотвращения развития истинного синдрома пустого фолликула. Необходимы дальнейшие исследования на эту тему. Было у вас так, что не получали клеточки во время пункции? Что делали?
Получить мою подробную консультацию по данному вопросу можно на очном приеме, записавшись по тел. кол-центра 8-800-700-70-01 или через приложение Мать и дитя со скидкой 5%.
