Чем отличается обструктивная азооспермия от необструктивной?
Зависит от истории заболевания, результатов осмотра и уровня гормонов. В случае обструктивной азооспермии чаще всего происходит механическое сужение в каком-либо участке половых путей мужчины: семявыносящем протоке или семенных канальцах. Метод лечения — восстановление проходимости семявыносящих путей, а также пункционная биопсия яичек в рамках программы ЭКО-ИКСИ.
Необструктивная азооспермия может возникать в результате эндокринного заболевания, когда сперматозоиды образуются в недостаточном количестве. У таких пациентов могут быть крайне низкие уровни ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) < 1,2 ме/мл; тестостерона < 300 нг/дл), а также отсутствовать или слабо выражены признаки маскулинизации (слишком длинные конечности и скудное оволосение). В таких ситуациях гормональная терапия часто помогает восстановить образование сперматозоидов.
Но, к сожалению, в основе необструктивной азооспермии часто лежат более тяжелые, необратимые нарушения: генетические (микроделеции Y-хромосомы и синдром Клайнфельтера), врожденные (аплазия яичек, крипторхизм), осложнения инфекций (орхит при паротите), воздействие лучевой или химиотерапии, травма яичек. Также необструктивная азооспермия может быть с неясной причиной. При осмотре яички обычно небольшие. Если учесть, что примерно 85% ткани яичек участвует в сперматогенезе, то чем меньше яички, тем меньше образуется сперматозоидов.
При азооспермии нужно оценивать уровни ФСГ, ЛГ, общего тестостерона, а также пролактина, эстрадиол и прогестерон. У большинства мужчин с необструктивной азооспермией уровень ФСГ повышен (>7,6 МЕ/мл), уровень ЛГ обычно повышен или близок к верхней границе нормы. Низкий уровень тестостерона (<300 нг/дл) отмечается примерно у половины мужчин. Низкий уровень мужского полового гормона также может быть следствием ожирения, при котором повышается уровень эстрогенов в крови за счет их накопления в жировой ткани. Повышенный уровень эстрогенов (>60 пг/мл) подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и напрямую снижает выработку тестостерона. Эти анализы помогают принять решение относительно лечения перед выполнением операции по забору сперматозоидов.
У мужчин с неосбструктивной азооспермией биопсия яичек и ИКСИ часто являются единственной возможностью получить биологическое потомство. К сожалению, по уровню гормонов, объему яичек, лабораторным параметрам сложно предсказать прогноз заболевания.
Существуют генетические причины азооспермии. Микроделеция — это потеря участка хромосомы, которая обычно затрагивает несколько генов и не выявляется при обычными кариотипировании. Длинное плечо Y-хромосомы содержит область из 26 генов, участвующих в регуляции сперматогенеза. Эту область называют AZF (azoospermia factor, «фактор азооспермии»), поскольку происходящие в ней изменения часто связаны с отсутствием сперматозоидов. Микроделеции в области AZF выявляются примерно у 10% мужчин с необструктивной азооспермией. Выявлены 3 участка AZF: AZFa, AZFb и AZFc. Делеции участка AZFc встречаются чаще всего (~80%), участка AZFb в 1–5% случаев, AZFa в 0,5–4% слкчаев и AZFbc в 1–3%. Делеции в этих участках вызывают видимые нарушения развития половых клеток мужчин.
Потеря участка хромосомы, при которой удаляется весь участок AZFa, всегда связана с отсутствием областей активного формирования сперматозоидов. Поэтому микроделеция в участке AZFa означает практически нулевые шансы на успех биопсии яичка. У пациентов с делецией AZFc, напротив, обычно имеется частичный сперматогенез: биопсия яичка успешна в 50–70% случаев. Сыновья мужчин с микроделециями AZFc могут унаследовать это состояние, следовательно, иметь бесплодие. В таком случае необходима генетическая консультация по поводу риска зачатия сына с бесплодием и другими генетическими нарушениями.
Варикоцеле как причина азооспермии. Варикоцеле обнаруживают примерно у 5% мужчин с необструктивной азооспермией. Играет ли роль варикоцеле в нарушении сперматогенеза у таких мужчин, точно неизвестно, но хирургическое лечение направлено на улучшение образования сперматозоидов. Хотя многие исследования показывают, что примерно у 1/3 мужчин с необструктивной азооспермией после операции по поводу варикоцеле появляются сперматозоиды в эякуляте, у большинства пациентов азооспермия сохраняется, и требуется биопсия. Исследования в этой области небольшие, поэтому требуются контролируемые исследования относительно роли лечения варикоцеле при необструктивной азооспермии.
Репродуктивный потенциал мужчин с необструктивной азооспермией и здоровье их детей. Частота наступления беременности в программах ЭКО с использованием сперматозоидов мужчин с необструктивной азооспермией ниже, чем при использовании сперматозоидов, полученных из эякулята, придатка яичка или самого яичка мужчин с обструктивной азооспермией. Частота рождения живого ребенка тоже ниже (21,4%), чем при необструктивной азооспермии (37,5%). Значимых различий по частоте выкидышей и параметрам новорожденных (гестационный возраст, масса тела при рождении, частота пороков развития, перинатальная смертность) выявлено не было.
Отрицательное влияние необструктивной азооспермии на частоту наступления беременности было подтверждено многими исследователями. Это может быть связано с большей частотой дефектов генетического материала сперматозоидов у таких мужчин, что влияет на развитие жизнеспособного эмбриона. У сперматозоидов пациентов с необструктивной азооспермией в среднем значимо выше степень повреждения ДНК (46,9%) по сравнению с таковой у мужчин с обструктивной (35,9%). Кроме того, требуется длительное контрольное наблюдение за физическими и неврологическими параметрами развития детей.
Выводы
Необструктивная азооспермия — наиболее тяжелое проявление мужского бесплодия. Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте, примерно у 50% мужчин в яичках образуется минимальное количество сперматозоидов. Эти сперматозоиды можно извлечь и использовать для ЭКО и рождения детей. Лечение бесплодия при необструктивной азооспермии — от генетического тестирования и гормонального контроля до микрохирургической операции и методов ВРТ. Лечение мужчин подразумевает несколько этапов: диагностику азооспермии, генетическое тестирование, отбор пациентов, которым показано медикаментозное лечение, выбор наилучшего метода для хирургического извлечения сперматозоидов, применение современных технологий ЭКО. Командная работа различных специалистов: урологов, андрологов, генетиков, репродуктологов и эмбриологов позволяет сделать все возможное, чтобы получить биологическое потомство у мужчин с необструктивной азооспермией!
Использованные материалы: Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.А. Необструктивная азооспермия – клинические рекомендации. РМЖ. 2015;11:595.
