На основе клинических рекомендаций “Привычный выкидыш” от 2022года
Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности до 22 недель.
Привычный выкидыш (по-старому невынашивание беременности) - наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель.
Причины привычного выкидыша:
- генетические (3-6%),
- анатомические (10-16%),
- инфекционно-воспалительные (10-15%),
- эндокринные (12-15%),
- аутоиммунные (до 15%),
- тромбофилические (10%).
Существует идиопатический привычный выкидыш (15-50%), когда вышеперечисленные причины не выявлены. У одной супружеской пары возможно наличие нескольких причин выкидыша, поэтому необходимо обследование в полном объёме.
Наиболее частая причина выкидыша в 1-м триместре беременности - хромосомная патология у эмбриона/плода. Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/плода были хромосомные аномалии. Риск трисомии у эмбриона/плода возрастает с увеличением возраста матери. Самая распространенная причина выкидыша - трисомия по 16 хромосоме, далее следует трисомия по 22 хромосоме. Триплоидия встречается приблизительно у 15% плодов с аномалиями по результатам цитогенетического исследования. Моносомия по X-хромосоме выявляется приблизительно в 20% случаев прерывания беременности.
Факторы риска привычного выкидыша:
- возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;
- ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2);
- избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);
- употребление алкоголя и наркотиков;
- курение (>10 сигарет в день);
- неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью;
- хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого риска, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия (непереносимость глютена), ревматические заболевания, нарушение формирования соединительной ткани, железодефицитная анемия;
- острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез;
- заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии;
- искусственные аборты и выкидыши в анамнезе;
- трубный фактор бесплодия;
- беременность после ЭКО;
- наличие в семье случаев мертворождения, привычного выкидыша, преждевременных родов;
- бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем;
- воспалительные заболевания мочевых путей;
- хронический эндометрит;
- нарушения менструального цикла из-за повышенного пролактина, сниженной функции щитовидной железы, недостаточности лютеиновой фазы, повышения содержанием андрогенов.
Признаки привычного выкидыша: боли внизу живота или в пояснице спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности).
Лабораторные исследования
- Кариотип для обоих партнеров для исключения сбалансированных хромосомных перестроек
- Антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт с целью диагностики АФС
- Тиреотропный гормон и определение содержания антител к тиреопероксидазе с целью диагностики нарушения работы щитовидной железы
- Пролактин с целью диагностики его избыточной выработки
- Глюкоза с целью диагностики сахарного диабета
- Обследование на андрогены (исследование уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, индекса свободных андрогенов, 17-гидроксипрогестерона в крови) проводится при наличии признаков синдрома поликистозных яичников или клинических проявлений повышенных андрогенов (алопеция, акне, гирсутизм, олигоменорея, аменорея)
- Ферритин с целью диагностики анемии и железодефицитного состояния
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний
- На подготовительном этапе или при 1-м визите во время беременности ПЦР на возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium)
- Спермограмма партнера пациентки при планировании беременности
- Исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии
- Иммуногистохимическое исследование эндометрия для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138 (признак хронического эндометрита)
Хочу отметить, что исследования аутоиммунных факторов, таких как соотношение Th1-/Th2-лимфоцитов или T4-/T8-лимфоцитов, анализ содержания NK клеток, цитотоксичности NK-клеток, функциональной активности лимфоцитов, а также типирование HLA, определение антиспермальных, антинуклеарных, анти-HLA антител, уровней цитокинов и их полиморфизмов женщинам с привычным выкидышем без признаков аутоиммунного заболевания, на настоящий день не имеет доказательной базы!
Инструментальные методы исследования
- УЗИ матки и придатков с 3D УЗИ при возможности
- Гистеросальпингографии или гидросонография с целью оценки аномалий развития матки и образований в полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии)
- Во время беременности УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности
Лечение
- На подготовительном этапе и во время беременности пациенткам c избыточной массой тела, ожирением или дефицитом массы тела необходима ее нормализация
- Отказ от курения и приема алкоголя
- Правильное питание: отказ от вегетарианства, потребления рафинированной пищи, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и снижение потребления кофеина
- Препараты прогестерона до 20 недель беременности
- При подтвержденном АФС препараты группы гепарина в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности до ее завершения и 6 недель послеродового периода
- При антифосфолипидном синдроме ацетилсалициловая кислота с 12 до 36 недель беременности
- Препараты железа при скрытом дефиците железа
- Комплексная антибактериальная терапия при хроническом эндометрите, подтвержденном при гистологическом исследовании
- Гистероскопия при внутриматочной патологии
- Наложение швов на шейку матки во время беременности или при планировании
